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ROI: UTI Adulto

A Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES/Anvisa) tem realizado intenso trabalho, junto ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), para a harmonização das ações de inspeção sanitária em Serviços de Saúde e de Interesse para a Saúde.

O presente Roteiro Objetivo de Inspeção (ROI) é parte desse contexto e destina-se à aplicação em UTI Adulto.

O material foi elaborado e harmonizado com representantes de todos os órgãos estaduais de vigilância sanitária do Brasil. Por trás dele está uma modelagem matemática - Modelo de Avaliação do Risco Potencial (MARP®) -, desenvolvida pelo Dr. Marcus Navarro, do Instituto Federal da Bahia (IFBA).

Para cada item (indicador), deve ser marcada uma opção entre 0 e 5 - cuja descrição do item mais se aproxime da realidade encontrada no serviço. Caso o indicador não guarde nenhuma coerência com a situação encontrada, selecione a opção “não se aplica” (NA).

Lembrando que:

As descrições correspondentes às notas 0, 1 e 2 contemplam diferentes situações em que o serviço não cumpre a normativa sanitária vigente;
A coluna correspondente à nota 3 sempre traz o referencial normativo; o serviço que cumpre a normativa sanitária vigente terá, minimamente, a nota 3;
As descrições correspondentes às notas 4 e 5 trazem situações em que o serviço cumpre a normativa sanitária vigente, porém não se limita ao seu cumprimento; o serviço faz além do referencial normativo. Dessa forma, somente podem ser selecionadas notas 4 e 5 se houver o cumprimento integral da opção 3.

Ainda: os indicadores são divididos em críticos (C) e não críticos (NC). A atribuição da nota 0 em um indicador classificado como crítico levará o serviço a uma condição de risco potencial inaceitável, o que indica a interdição do serviço.

Ao final da aplicação, clique em “Enviar”.

Dúvidas e sugestões podem ser encaminhadas ao endereço eletrônico: inspecaoharmonizacao@anvisa.gov.br.

ROI UTI Adulto - Versão 1.3

Identificação do Serviço de Saúde

Nome da Unidade de Saúde:

Identificação do Serviço ou Sala:

CNES:

CNPJ:

Endereço:

CEP:

Município:

Identificação da VISA

VISA responsável pela inspeção:

Município:

Telefone:

E-mail:

Identificação da Inspeção

Data de Início:

Data de Finalização:

Finalidade da Inspeção:

Nome do inspetor-lider:

Há um identificador para a inspeção?

Sim
Não

Informe o identificador da inspeção:

Avaliação

5. Acesso aos recursos assistenciais

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	O hospital em que a UTI está instalada não dispõe de centro cirúrgico, serviço radiológico convencional ou ecodopplercardiografia em sua própria estrutura ou não possui serviços à beira do leito.	O hospital em que a UTI está instalada utiliza serviços diagnósticos e terapêuticos terceirizados, porém não há formalização.	As assistências farmacêutica, psicológica, fonoaudiológica, social, odontológica e nutricional não estão integradas às demais atividades assistenciais, não sendo discutidas conjuntamente com a equipe multiprofissional.	O hospital em que a UTI está instalada dispõe em sua própria estrutura de centro cirúrgico, serviço radiológico convencional e ecodopplercardiografia além de garantir o acesso, por meios próprios ou terceirizados, aos serviços à beira de leito bem como serviços diagnósticos e terapêuticos conforme os artigos 18 e 20 da RDC 07/2010. As assistências farmacêutica, psicológica, fonoaudiológica, social, odontológica e nutricional estão integradas às demais atividades assistenciais, sendo discutidas conjuntamente com a equipe multiprofissional.	Todos os serviços assistenciais estabelecidos na legislação estão disponíveis na estrutura do próprio hospital.	Os serviços assistenciais estabelecidos na legislação estão disponibilizados em estrutura exclusiva para a UTI.	Artigos 18, 19, 20 e 23 da RDC 07/2010

Escolha uma das seguintes respostas:

6. Padronização de Normas e Rotinas dos Procedimentos Assistenciais

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não dispõe de normas, procedimentos e rotinas técnicas.	Faltam algumas normas, procedimentos e rotinas técnicas ou estão em elaboração ou diferem da prática realizada ou não estão disponíveis para a equipe.	Dispõe de normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas de todos os processos de trabalho, em local de fácil acesso a toda equipe, porém não atualizadas e/ou sem aprovação.	Dispõe de normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas de todos os processos de trabalho, elaboradas em conjunto com os setores envolvidos na assistência ao paciente grave e no que for pertinente, em conjunto com a CCIH, aprovadas e assinadas pelo RT e pelos coordenadores de enfermagem e de fisioterapia, revisadas anualmente ou sempre que houver a incorporação de novas tecnologias e disponíveis em local de fácil acesso a toda equipe.	Normas, procedimentos e rotinas técnicas são revisados sistematicamente com registro da divulgação e treinamento dos profissionais.	Existe auditoria interna para verificação do cumprimento das normas, procedimentos e rotinas técnicas. Medidas corretivas são adotadas e registradas.	Artigos 8º e 9º da RDC 07/2010, Artigos 7º Inciso II alínea "d", 23 Inciso XVIII e 51 da RDC 63/2011

Escolha uma das seguintes respostas:

8. Higienização das mãos

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	O protocolo de prática de higiene das mãos (HM) não está implantado na unidade e não existem insumos, produtos, equipamentos e instalações (ex.pia) necessárias para as práticas de higienização das mãos ou uso de produtos para HM não regularizados junto à Anvisa.	Há protocolo de prática de HM mas está desatualizado ou não está disponível na unidade. A quantidade de lavatórios/pias ou a distribuição de dispensadores contendo preparação alcoólica para as mãos não atende aos regulamentos; Pias/lavatorios e dispensadores de preparação alcoolica com defeito ou com falta de produtos ou insumos para HM.	Existem insumos, produtos, equipamentos e instalações necessárias para as práticas de higienização de mãos de profissionais de saúde e visitantes, mas a quantidade disponibilizada não é compatível com a demanda e/ou não há recomendações escritas acerca da adequada higienização das mãos.	Protocolo de prática de higiene das mãos implantado na unidade, inclui os “cinco momentos” para HM. Há registro e documentação de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo. Existem cartazes afixados próximos a lavatórios/pias e dispensadores de preparação alcoólica mostrando as técnicas de HM. Dispensadores de preparação alcoolica nos pontos de assistência. Os produtos para HM são regularizados na ANVISA.	Os indicadores de "Adesão à higiene das mãos" são monitorados na unidade de forma indireta pelo consumo da preparação alcoolica, é realizada notificação mensal (10 a 12 meses) à Anvisa e ao estado/DF; e participa da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente.	A unidade possui registro de monitoramento direto da "Adesão à higiene das mãos"; implanta, avalia e faz a devolutiva dos resultados da Estratégia Multimodal para a melhoria da HM e existem registros de avaliação sistemática da estrategia além de registro das medidas corretivas. Disponibiliza orientação sobre HM aos pacientes e familiares.	Art. 46 da RDC 07/2010, Artigos 5° e 6º da RDC 42/2010, Art. 59 da RDC 63/2011, Art. 1º e Anexo 1 da Portaria Federal 1.377/13 e Anexo IV da Portaria 2616/1998, RDC 36/2013

Escolha uma das seguintes respostas:

15. Climatização

Criticidade

Marco regulatório

CRÍTICO

Não existe sistema de climatização artificial.

Existe sistema de climatização artificial, porém visivelmente em más condições de limpeza, manutenção, operação e controle, e/ou sistema inadequado (ar condicionado de parede.)

Sistema de climatização em condições adequadas de limpeza, manutenção, operação e controle, porém sem os devidos registros, e/ou não existe controle da qualidade do ar seguindo normas regulamentadoras e/ou sem um responsável técnico habilitado (quando capacidade acima de 60.000 BTU) e Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC).

Sistema de climatização em condições adequadas de limpeza, manutenção, operação e controle com registro. Existe controle da qualidade do ar interno seguindo normas regulamentadoras e Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC). Para sistemas com capacidadeacima de 5 TR (15.000 kcal/h = 60.000 BTU/H), dispõe de responsável técnico habilitado. Existe relatório técnico comprovando: quarto ou área coletiva com temp. 21 a 24°C, umidade relativa de 40 a 60%, vazão mínima de ar 18m3/h/m2, pressão positiva e filtragem mínima G3+F7.

eventos são notificados internamente ao NSP e externamente, ao SNVS.

Mantém PMOC atualizado e cumprem as atividades estipuladas dentro da periodicidade estabelecida bem como as recomendações a serem adotadas em situações de falha do equipamento e de emergência com os devidos registros.

Existe um programa de gerenciamento das condições de climatização do setor, com relatórios de análise técnica com registro de análise de problemas e ações de melhorias adotadas.

Art. 35 da RDC 63/2011, Itens 7.5 e 7.5.1 da Parte III da RDC 50/2002, Artigos 5º, 6º e Anexo da Portaria 3523/1998 e ABNT/NBR- 7256:2005, Art. 1º da Lei 13.589/2018

Escolha uma das seguintes respostas:

17. Equipamentos e Materiais por Leito

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não dispõe de equipamentos e materiais necessários para cada leito do setor.	Não possui todos os equipamentos e materiais necessários para todos os leitos e/ou realiza rodízio de equipamentos e materiais para suprir a falta.	Cada leito possui os equipamentos e materiais necessários, mas não existe reserva operacional.	Cada leito possui: cama hospitalar c/ ajuste de posição, grades laterais e rodízios; equipamento p/ ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável, com reservatório e máscara facial (1/leito, com reserva operacional de 1/2 leitos); estetoscópios (1/leito); conjunto p/ nebulização; equipamentos p/ infusão contínua e controlada de fluidos (4/leito, com reserva operacional de 1/3 leitos): fita métrica; equipamentos e materiais p/ monitorização contínua de: frequência respiratória, oximetria de pulso, frequência cardíaca, cardioscopia, temperatura e pressão arterial não-invasiva.	Equipamentos e materiais e reserva operacional constam na lista de inventário da unidade e são avaliados sistematicamente quanto ao funcionamento e integridade.	Existe um sistema de gerenciamento e substituição dos equipamentos e materiais.	Art. 57 da RDC 07/2010

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21. Limpeza e Desinfecção das superfícies

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Ambiente sujo e desorganizado, incompatível com as atividades desenvolvidas ou uso de produtos saneantes não regularizados junto à ANVISA.	Não existem normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas sobre processo de Limpeza e Desinfecção das superfícies ou estão desatualizadas; ou não há registro de limpeza e desinfecção das superfícies.	Não há registro/documentação de capacitação dos profissionais de limpeza e desinfecção da unidade sobre os procedimentos. ou apresenta registros incompletos de limpeza e desinfecção das superfícies.	Existem procedimentos atualizados, em local de fácil acesso sobre o processo de Limpeza e Desinfecção das superfícies na unidade, incluindo, recomendações para limpeza diária e terminal para prevenção da disseminação de microrganismos multirresistentes. Ambientes em boas condições de conservação, segurança, organização, conforto e limpeza, livres de resíduos e odores incompatíveis com a atividade, conforme POPs. Há registro de capacitação de todos os profissionais de limpeza e desinfecção. Os saneantes utilizados são regularizados na ANVISA.	Existem registros de supervisão da limpeza e desinfecção de superfícies, com Roteiro de Observação Diária ou Semanal sobre condições de Limpeza e Desinfecção (ou documento semelhante) preenchidos. Medidas corretivas são adotadas e registradas.	Existem registros de processo de monitoramento para validação dos procedimentos de limpeza e desinfecção de superfícies, de acordo com orientação da CCIH.	Art. 14 Inciso VII da RDC 07/2010, Artigos 36, 50 e 52 da RDC 63/2011 e Item 13.1 do Roteiro B do Anexo da RDC 48/2000

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22. Armazenamento de Materiais Esterilizados e Interface com Centro de Material e Esterilização (CME)

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Materiais estão armazenados em em más condições de empacotamento, identificação e rastreabilidade e/ou existem produtos não registrados como produtos para saúde e/ou reutilizam produtos com reprocessamentoproibido ou parte do processamento é feita no setor.	Não existem registros que garantem a rastreabilidade e/ou local de armazenamento não é exclusivo e de acesso restrito.	Materiais estão em boas condições de empacotamento, identificação e rastreabilidade. Existem registros que garantem a rastreabilidade, porém na abertura dos pacotes são evidenciadas não conformidades, falhas nas boas práticas de reprocessamento. Local de armazenamento exclusivo e de acesso restrito, porém as prateleiras são de material poroso ou não são resistentes à limpeza úmida e ao uso dos saneantes.	Materiais estão em boas condições de empacotamento, identificação e rastreabilidade. Existem registros que garantem a rastreabilidade. Contam com quantitativo de material de acordo com a complexidade do serviço e necessários ao atendimento da demanda. Local de armazenamento exclusivo e de acesso restrito comprateleiras de material não poroso, resistente à limpeza úmida e ao uso de produtos saneantes (quando armazenados no setor).	Etiquetas dos pacotes e os integradores (se existentes nos pacotes) são anexados ao prontuário do paciente de forma a garantir a rastreabilidade.	Existe auditoria interna para verificação das condições de armazemanto e integridadedos pacotes, bem como dos registros realizados para rastreabilidade e cumprimento das normas estabelecidas e medidas corretivas são adotadas e registradas.	Artigos 17, 53 e 55 da RDC 63/2011, Artigos 21, 25, 60 e 61da RDC 15/2012, Art. 8º da RDC156/2002/ANVISA, RE 2605/2006/ANVISA.

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23. Gerenciamento de Riscos

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Não gerencia riscos, não notifica eventos adversos e queixas técnicas, nem define ou monitora indicadores.	Não gerencia risco e notifica parcialmente as queixas técnicas e eventos adversos inerentes às atividades realizadas e aos produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária.	Gerencia risco e notifica as queixas técnicas e eventos adversos, mas não define e monitora indicadores.	Gerencia riscos inerentes às atividades realizadas na unidade e aos produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária. Busca reduzir e minimizar a ocorrência dos eventos adversos relacionados a: procedimentos de prevenção, diagnóstico, tratamento ou reabilitação do paciente; medicamentos e insumos farmacêuticos; produtos p/ saúde, incluindo equipamentos; uso de sangue e hemocomponentes; e saneantes. Define e monitora indicadores de avaliação da prevenção ou redução dos eventos adversos; coleta, analisa, estabelece ações corretivas e notifica eventos adversos e queixas técnicas.	Gerenciamento dos riscos que envolvem os eventos adversos reflete na melhoria dos indicadores monitorados.	UTI é submetida a auditorias periódicas quanto ao gerenciamento de riscos.	Artigos 33, 34, 35 e 36 da RDC 07/2010 e Art. 7º da RDC 36/2013

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24. Controle de Infecções Relacionadas à Assistência (IRAS)

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Ausência de protocolos e POPs para prevenção e controle das IRAS.	Existem protocolos para prevenção e controle de IRAS, mas não há dados de vigilância ou protocolos estão desatualizados.	Existem protocolos para prevenção e controle de IRAS mas não há comprovação de capacitação da equipe assistencial.	Medidas de controle das IRAS, definidas em conjunto com a CCIH, são cumpridas, e os profissionais implementam os protocolos de prevenção. Realiza busca ativa das infecções relacionadas a dispositivos invasivos, dos microrganismos multirresistentes e outros de importância clinico-epidemiológica e identifica surtos. Existem normas acerca de precauções de isolamento, especialmente p/ pacientes suspeitos/confirmados com microrganismos multirresistentes.	Implementa medidas para controle em situações de surto, colabora com ações de investigação de surto. Discute dados de IRAS com equipe assistencial e revisa as medidas de prevenção com base nesses dados.	Medidas de controle das IRAS são submetidas a auditorias periódicas por parte da CCIH. Realiza prescrição de antimicrobianos baseado no perfil microbiológico local.	Artigos 08, 17, 37, 38, 39, 40, 42 e 43 da RDC 07/2010 e Anexo III da Portaria 2616/1998

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25. Vigilância e notificação de eventos adversos

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Não é realizada vigilância dos eventos adversos ocorridos na unidade.	É realizada vigilância dos eventos adversos ocorridos na unidade, mas não há notificação dos dados ao SNVS ou não é realizada vigilância de todos os tipos de eventos adversos preconizados na regulamentação vigente.	Realiza a vigilância dos eventos adversos, mas não notifica mensalmente os dados ao SNVS.	É realizada vigilância dos eventos adversos relacionados à assistência à saúde, ao uso de medicamentos, produtos para saúde, sangue/hemocomponentes, produtos saneantes e outros produtos sujeitos e há notificação mensal dos eventos adversos ao SNVS.	É realizada investigação de eventos adversos graves ocorridos na unidade, eventos sentinelas, eventos catastróficos e dos óbitos decorrentes de eventos adversos.	Os resultados obtidos com a análise dos indicadores e das investigações de eventos adversos ocorridos na unidade são utilizados para implementação de ações de melhoria e prevenção da recorrência de eventos.	Seção VII da RDC 07/2010; artigos 19 e 20 da RDC 02/2010; Art 8º, Art 9º e Art 10 da RDC 36/2013; Art 8º, Art 23, Art 62 da RDC nº 63/2011; RDC 34/2014; IN 01/2015; Portaria de Consolidação 04/2017

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26. Avaliação Global da UTI- Indicadores

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Não é realizado monitoramento dos indicadores.	Monitoramento dos indicadores é realizado, mas não mensalmente ou não monitora todos.	Os dados monitorados não estão de fácil acesso ou os indicadores densidade de incidência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), taxa de utilização de ventilação mecânica (VM), densidade de incidência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) relacionada ao Acesso Vascular Central, taxa de utilização de cateter venoso central (CVC), densidade de incidência de Infecções do Trato Urinário (ITU) relacionada a cateter vesical não são de acordo com os Critérios Nacionais estabelecidos pela ANVISA.	Existem registros do monitoramento mensal dos indicadores p/ UTI, de acordo com o perfil de demanda. Indicadores: taxa de mortalidade absoluta e estimada; tempo de permanência na UTI; taxa de reinternação em 24h; densidade de incidência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV); taxa de utilização de ventilação mecânica (VM); densidade de incidência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) relacionada ao Acesso Vascular Central; taxa de utilização de cateter venoso central (CVC); densidade de incidência de Infecções do Trato Urinário (ITU) relacionada a cateter vesical. Os dados monitorados estão em local de fácil acesso.	Unidade elabora relatórios periódicos acerca dos seus indicadores para instâncias superiores, além da divulgação dos dados para toda a equipe multiprofissional; ou além dos indicadores obrigatórios, realiza monitoramento de outros indicadores para avaliação global do funcionamento da unidade.	Utiliza o resultado dos indicadores para promover ações de melhoria na assistência.	Art. 48 § 3º e 4º da RDC 07/2010 e Art. 1º da Instrução Normativa 4/2010/ANVISA

Escolha uma das seguintes respostas:

28. Protocolo de Identificação do Paciente

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Não há protocolo de Identificação do paciente implantado na unidade	Há protocolo de identificação do paciente implantado, mas está desatualizado ou não está disponível na unidade; ou foram observados pacientes sem pulseira ou sem identificação beira-leito.	Há protocolo de identificação do paciente implantado, atualizado e disponível na unidade, mas os identificadores (pulseira ou identificação beira-leito) estão incompletos, ilegíveis ou incorretos ou não realiza o monitoramento dos indicadores mínimos previstos no protocolo de identificação.	Todos os pacientes utilizam pulseiras de identificação conforme protocolo definido e há no mínimo dois identificadores na pulseira (nome completo do paciente, nome completo da mãe do paciente, data do nascimento do paciente e número do prontuário do paciente). Os dados da pulseira coincidem com a identificação beira-leito e a pulseira de fácil leitura e legível. Há registro de educação permanente na temática. São realizados monitoramento/auditorias para verificar o cumprimento do protocolo e são monitorados os seguintes indicadores: a) Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente; b) Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos na unidade.	Os dados das auditorias periódicas para verificação do cumprimento do protocolo de identificação do paciente na unidade são divulgados para toda a equipe multiprofissional que atua no setor; ou além dos obrigatórios, realiza monitoramento de outros indicadores relacionados à adesão ao protocolo de identificação do paciente na unidade.	Os resultados obtidos com a análise dos indicadores e das auditorias de implementação do protocolo são utilizados para implementação de ações de melhoria na unidade e para prevenção da ocorrência de eventos adversos relacionados à não adesão ao protocolo.	Art. 7º Inciso VIII da RDC 36/2013 e Itens 4.1, 5.1, 5.2 e Apêndice do Anexo 02 da Portaria 2095/2013

Escolha uma das seguintes respostas:

29. Protocolo de Prevenção de Lesão por Pressão

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Não há protocolo de prevenção de lesão por pressão implantado na unidade.	Há protocolo de prevenção de lesão por pressão implantado na unidade, mas está desatualizado ou não está disponível na unidade.	Há protocolo de prevenção de lesão por pressão atualizado e disponível na unidade, mas não há registro/documentação de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo ou não monitora o cumprimento do protocolo por meio de indicadores.	Possui protocolo de prevenção de lesão por pressão atualizado e disponível na unidade com registro/documentação de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade para sua implementação. E monitora o cumprimento do protocolo por meio de indicadores: a) Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliação de risco para Lesão por pressão (LPP) na admissão; b) Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo apropriado para LPP; c) Percentual (%) de pacientes recebendo avaliação diária para risco de LPP e d) Incidência de LPP.	Os dados de monitoramento dos indicadores relacionados ao protocolo são divulgados para toda a equipe multiprofissional da unidade; ou além dos indicadores citados, realiza monitoramento de outros indicadores relacionados à adesão ao protocolo de prevenção de LPP; ou a unidade conta com Comissão de Feridas Multidisciplinar com registro em prontuário ou atas de reuniões das ações realizadas.	Os resultados obtidos com a análise dos indicadores e de auditorias de implementação do protocolo são utilizados para implementação de ações de melhoria na unidade e para prevenção da ocorrência de eventos adversos relacionados à não adesão ao protocolo.	Art. 7º Inciso VIII da RDC 36/2013 e Itens 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5 e 5.6 do Anexo 02 da Portaria 1377/2013

Escolha uma das seguintes respostas:

30. Protocolo de Prevenção de Quedas

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	O Protocolo de Prevenção de Quedas não está implantado na unidade.	Há Protocolo de Prevenção de Quedas, mas está desatualizado ou não está disponível na unidade.	Há Protocolo de Prevenção de Quedas, atualizado e disponível na unidade, mas não há registro/documentação de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo. E não há registro de avaliação de risco realizada.	Protocolo de Prevenção de Quedas atualizado, disponível e implantado na unidade, incluindo medidas de prevenção de queda do paciente, conforme avaliação de risco realizada. Há registro de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo e há registro de avaliação de risco realizada na admissão do paciente. Os eventos adversos relacionados às quedas de pacientes são notificados ao SNVS.	Os indicadores do Protocolo de Prevenção de Quedas são monitorados na unidade e a avaliação de risco é realizada e registrada no prontuário do paciente. Existe auditoria periódica para verificação do cumprimento do Protocolo e participa da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente.	Possui registro da avaliação de risco de queda de pacientes realizada na admissão e durante a internação e há registro de quedas nos prontuários. A notificação é feita ao NSP, com posterior notificação ao SNVS, e há investigação das quedas ocorridas, sendo as medidas preventivas e corretivas registradas. Disponibiliza orientação sobre prevenção de quedas aos pacientes e familiares.	Art. 7º Inciso VIII da RDC 36/2013 e Itens 5.2.1, 5.2.2 e 5.3 do Anexo 01 da Portaria 2095/2013 e Art. 8º da RDC 36/2013 e Art. 8º, Art. 9º e Art. 10 da RDC 63/2011

Escolha uma das seguintes respostas:

31. Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos- Evidências

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	O Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos não está implantado na unidade.	Há Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, mas está desatualizado ou não está disponível na unidade.	Há Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, atualizado e disponível na unidade, mas não há registro de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo.	Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos atualizado, disponível e implantado na unidade, incluindo itens de verificação para prescrição, dispensação e administração segura de medicamentos. Há registro de capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade sobre o protocolo. Os eventos adversos relacionados aos erros de medicação são notificados ao SNVS	Os indicadores do Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos são monitorados na unidade e existe auditoria periódica para verificação do cumprimento do Protocolo. Participa da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente.	Há registro de eventos adversos relacionados aos erros de medicação nos prontuários, há notificação de eventos adversos relacionados aos erros de medicação ao NSP, com notificação ao SNVS. Realiza investigação dos eventos adversos relacionados aos erros de medicação e registra as ações corretivas e preventivas, além de disponibilizar orientação sobre prevenção de erros de medicação aos pacientes e familiares.	Art. 7º Inciso VIII da RDC 36/2013 e Itens 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 7.1 e 7.2 do Anexo 03 da Portaria 2095/2013 e Art. 8º da RDC 36/2013 e Art. 8º, Art. 9º e Art. 10 da RDC 63/2011

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32. Observação:

Matrizes

Matriz X: retorna 0 se resposta a UTn = NA e 1 se resposta a UTn <> 0;

Matriz Y: retorna 1, ,2, 3, 4, 5 ou 10 (NA), dependendo do campo preenchido no menu dropdawn de cada UTn.

Resultados

Nnc

Produtório dos ítens críticos.

1.1937766417144

Somatório dos ítens não-críticos.

Inc

X (argumento da Exp)

Sinalizador (campos não prenchidos)

Campos não preenchidos

Função Risco Potencial (Rp).

Campos não preenchidos

Classificação do estabelecimento inspecionado.

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Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Ausência de RT.	Possui RT médico, mas sem título de especialista.	Possui RT médico, mas não está formalmente designado pela Direção da Instituição e/ou não dispõe de substituto.	UTI possui responsável técnico médico com título de especialista conforme estabelecido pelo respectivo conselho de classe e substituto, todos formalmente designados.	RT e substitutos com títulos de especialista em Terapia Intensiva ou outra relacionada ao atendimento ao paciente grave de acordo com o perfil da Unidade.	RT atua exclusivamente em um único estabelecimento.	Art. 13 da RDC 07/2010; Art 1ºda RDC 137/2017

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Ausência de Coordenadores de Enfermagem e Fisioterapia no setor.	Possui coordenador de enfermagem e/ou fisioterapia, mas sem título de especialista.	Possui coordenadores de enfermagem e de fisioterapia, com título de especialista, mas não estão formalmente designados pela Direção da Instituição e/ou não dispõem de substitutos.	Possui coordenadores de enfermagem e de fisioterapia com título de especialista, conforme estabelecidos pelos respectivos conselhos de classe e substitutos, todos formalmente designados.	Coordenadores e substitutos com título de especialista em Terapia Intensiva ou outro relacionado ao atendimento ao paciente grave, de acordo com o perfil da Unidade.	Coordenadores atuam exclusivamente em um único estabelecimento.	Art. 13 da RDC 07/2010; Art. 01 da RDC 137/2017

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não há médico ou enfermeiro ou técnico de enfermagem em algum dos turnos.	Há no mínimo um médico, um enfermeiro e um técnico de enfermagem em todos os turnos, porém a equipe multiprofissional do setor está subdimensionada, não dispondo de um ou mais dos profissionais ou não perfazendo o horário estabelecido em legislação.	Não dispõe de médicos diarista e plantonista ao mesmo tempo na UTI, porém os demais profissionais que constituem a equipe multiprofissional da UTI estão devidamente dimensionados.	Equipe multiprofissional da UTI conta com: médico diarista/especialista (1/10 leitos M/T), médico plantonista, especialista (1/10 leitos/turno), enfermeiro assistêncial (1/10 leitos/turno), fisioterapeuta (1/10 leitos/18h de atuação), técnico de enfermagem (1/2 leitos/turno), técnico adm. para serviço apoio (1/turno), aux. administrativo exclusivo da unidade; aux. de higiene exclusivo para o setor.	Existe plano de contingência para substituição de pessoal em situações de necessidade do serviço.	Equipe com mais profissionais que o mínimo exigido na legislação.	Art. 14 da RDC 07/2010, Art. 1º da RDC 26/2012 e Art. 17 da RDC 63/2011

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Não há registro de capacitação.	Existem apenas alguns registros e/ou não realizam capacitações permanentes para todos os profissionais.	Existe registro das capacitações realizadas de forma permanente, porém com dados incompletos e/ou não são abordados todos os temas.	Existe registro das capacitações realizadas de forma permanente contendo data, horário, carga horária, conteúdo ministrado, nomes, formação do instrutor e dos profissionais envolvidos. Contemplando no mínimo normas e rotinas técnicas desenvolvidas na unidade; incorporação de novas tecnologias; gerenciamento dos riscos inerentes às atividades desenvolvidas na unidade e segurança de pacientes e profissionais; prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde.	Existe planejamento das capacitações e há registro de avaliação com percentual de treinados.	A capacitação inclui incentivo (financeiro ou não) da organização para participação em eventos científicos da área.	Artigos 32 da RDC 63/2011 e Art. 17 da RDC 07/2010

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não possui ou não utiliza EPI.	EPI´s não compatíveis com as atividades desenvolvidas ou em quantidade insuficiente e/ou impróprios para o uso e/ou profissionais deixam o local de trabalho com os EPI´s.	Possui EPI's em número suficiente e compatível com as atividades desenvolvidas, mas não utilizam conforme estabelecido em POP e/ou instrução do fabricante.	Possui EPI´s em número suficiente e EPC compatíveis com as atividades desenvolvidas. São disponibilizadas instruções de uso, guarda e conservação. Profissionais não deixam o local de trabalho usando os EPI´s.	Existe Plano de Gerenciamento e substituição dos EPI´s.	Aquisição de EPI´s é feita levando em consideração as características individuais dos trabalhadores (tamanho, peso, altura, alergias, etc) envolvidos na assistência e/ou possui auditoria interna para uso correto.	Art. 9º Inciso II da RDC 07/2010, Artigos 33 Inciso IV, 47, 50 inciso II da RDC 63/2011