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ROI: Diálise

A Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES/Anvisa) tem realizado intenso trabalho, junto ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), para a harmonização das ações de inspeção sanitária em Serviços de Saúde e de Interesse para a Saúde.

O presente Roteiro Objetivo de Inspeção (ROI) é parte desse contexto e destina-se à aplicação em Serviços de Diálise.

O material foi elaborado e harmonizado com representantes de todos os órgãos estaduais de vigilância sanitária do Brasil. Por trás dele está uma modelagem matemática - Modelo de Avaliação do Risco Potencial (MARP®) -, desenvolvida pelo Dr. Marcus Navarro, do Instituto Federal da Bahia (IFBA).

Para cada item (indicador), deve ser marcada uma opção entre 0 e 5 - cuja descrição do item mais se aproxime da realidade encontrada no serviço. Caso o indicador não guarde nenhuma coerência com a situação encontrada, selecione a opção “não se aplica” (NA).

Lembrando que:

As descrições correspondentes às notas 0, 1 e 2 contemplam diferentes situações em que o serviço não cumpre a normativa sanitária vigente;
A coluna correspondente à nota 3 sempre traz o referencial normativo; o serviço que cumpre a normativa sanitária vigente terá, minimamente, a nota 3;
As descrições correspondentes às notas 4 e 5 trazem situações em que o serviço cumpre a normativa sanitária vigente, porém não se limita ao seu cumprimento; o serviço faz além do referencial normativo. Dessa forma, somente podem ser selecionadas notas 4 e 5 se houver o cumprimento integral da opção 3.

Ainda: os indicadores são divididos em críticos (C) e não críticos (NC). A atribuição da nota 0 em um indicador classificado como crítico levará o serviço a uma condição de risco potencial inaceitável, o que indica a interdição do serviço.

Ao final da aplicação, clique em “Enviar”.

Dúvidas e sugestões podem ser encaminhadas ao endereço eletrônico: inspecaoharmonizacao@anvisa.gov.br.

ROI Diálise - Versão 1.3

Identificação do Serviço de Saúde

Nome da Unidade de Saúde:

Identificação do Serviço ou Sala:

CNES:

CNPJ:

Endereço:

CEP:

Município:

Identificação da VISA

VISA responsável pela inspeção:

Município:

Telefone:

E-mail:

Identificação da Inspeção

Data de Início:

Data de Finalização:

Finalidade da Inspeção:

Nome do inspetor-lider:

Há um identificador para a inspeção?

Sim
Não

Informe o identificador da inspeção:

Avaliação

4. Estrutura Física- Geral

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	SH não instalado em área exclusiva.	SH em área exclusiva, mas não dispõe de todos os ambientes recomendadas.	O SH possui área exclusiva, mas os ambientes possuem dimensões incompatíveis com a demanda do serviço.	SH é composto de: I)consultório; II)área para prescrição médica;III)posto de enfermagem; IV)sala derecuperação e atendimento deemergência; V)área para guarda de pertences dos pacientes; VI)área de registro e espera de pacientes e acompanhantes; VII)sala de utilidades; VII)sanitários para pacientes(masculino, feminino e adaptado); IX)sanitários para funcionários(masculino, feminino); X)DML;XI)almoxarifado; XII)área para guardados pertences dos funcionários;XIII)área de maca e cadeiras de rodas;XIV)sala para Hemodiálise com áreapara lavagem de fístulas; XV)sala deHD de pacientes com sorologia positiva para Hepatite B c/ área p/ lavagem de fístulas (caso não haja previsão de atendimento por outro serviço de referência); XVI)sala p/ processamento dos dialisadores; XVII)área específica p/armazenamento dos recipientes de acondicionamento do dialisador e; XVIII)sala do sistema de tratamento edistribuição de água. O serviço de HDintra-hospitalar pode compartilhar osambientes I, VII ao XIII com outros setores do hospital, situados em local próximo, de fácil acesso e com dimensões compatíveis com a demanda.	Além das áreas recomendadas pela legislação, todas as áreas são identificadas e planejadas especificamente para cada fim.	Além dos requisitos anteriores, o projeto arquitetônico aprovado junto à autoridade sanitária foi desenvolvido e simulado em 3D.	Art. 17 da RDC 11/2014

Escolha uma das seguintes respostas:

6. Estrutura Física- Serviço de Diálise Peritoneal (DP)

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	O Serviço de DP não possui área exclusiva.	O Serviço de DP possui área exclusiva e a estrutura física está degradada (não conservada, com inadequações físicas aparentes).	O Serviço de DP possui área exclusiva, mas os ambientes são incompatíveis com a demanda do serviço.	DP composto por: consultório; área para prescrição médica; posto de enfermagem; sala de recuperação e atendimento de emergência; área para guarda de pertences dos pacientes; área de registro e espera de pacientes e acompanhantes; sala de utilidades; sanitários para pacientes (masculino, feminino e adaptado); sanitários para funcionários (masculino, feminino); DML; almoxarifado; área para guarda dos pertences dos funcionários; área de maca e cadeiras de rodas; sala de treinamaneto p/ pacientes e; sala para Diálise Peritoneal provida de ponto específico de despejo dos resíduos líquidos, no próprio ambiente ou em local anexo. Dispõe também de um ponto de oxigênio de poltrona/leito.	Estrutura física conservada e há registro de manutenções preventivas e/ou corretivas ou plano de manutenção predial.	Estrutura física conservada e há registro de manutenções preventivas e/ou corretivas e plano de manutenção predial.	Itens I ao XV e Parágrafo 2º do Art. 20 da RDC 11/2014; tabela 7.4 da RDC 50/2002.

Escolha uma das seguintes respostas:

15. Dimensionamento da Equipe Assistencial- Serviço de Hemodiálise

Criticidade

Marco regulatório

CRÍTICO

Dimensionamento inadequado, com falta de 2 ou mais funcionários da equipe minima multiprofissional (Médico, Enfermeiro, Assistente Social, Psicólogo e Nutricionista) que compromete a qualidade assistencial.

Dimensionamento inadequado, com falta de 1 funcionário da equipe minima multiprofissional(Médico,Enfermeiro,AssistenteSocial, Psicólogo e Nutricionista).

Dimensionamento adequado, possui a equipe minima multiprofissional, mas a quantidade de técnicos de enfermagem não atende o recomendado pela legislação.

A equipe mínima HD é composta por 02 médicos, sendo um o RT, ambos nefrologistas; 02 enfermeiros, sendo um o RT, ambos nefrologistas; 1 assistente social; 1 psicólogo; 1 nutricionista; Observando as seguintes proporções: 1 médico nefrologista e um enfermeiro/50 pacientes/turno; 1 técnico de Enfermagem/6 pacientes/turno.

O dimensionamento da equipe assistencial é avaliado e registrado, podendo ser ampliado no caso de aumento da demanda.

Existe plano de contingência para substituição de pessoal e equipes de sobreaviso em situações de necessidade do serviço.

Artigos 77, 78 e 83 da Portaria 1.675/2018

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26. Condições Estruturais- Reprocessamento de Dialisadores

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não possui sala exclusiva para o reprocessamento dos dialisadores ou não possui bancadas específicas para as etapas de limpeza e esterilização.	Existe sala exclusiva para o reprocessamento dos dialisadores, mas sem sistema de exaustão de ar ou não é contígua à sala de hemodiálise ou as bancadas possuem superfícies que não são passíveis de limpeza e desifecção.	A estrutura está parcialmente adequada, pois possui todas as áreas, equipamentos e ambientes necessários, entretanto possui subdimensionamento. visto que as bancadas não são constituídas de material resistente e passível de limpeza e desinfecção e/ou não possuem esgotamento individualizado e/ ou a cuba não é profunda.	O reprocessamento dos dialisadores é realizado em sala exclusiva e contígua à sala de HD, com infraestutura adequada, contendo sistema de exaustão, bancadas específicas para a etapa de limpeza constituídas de materal resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada para HD, com esgotamento individualizado. Cada bancada possui cuba profunda. Possui bancada específica para a etapa de esterilização, constituida de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.	Mesma condição anterior e dispõe de barreira física entre os ambientes.	Mesma condição anterior, com portas de acionamento automático.	Artigos 18, 30, 31, 34 parágrafo único e 61 da RDC 11/2014

Escolha uma das seguintes respostas:

27. Reprocessamento de Dialisadores

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	O reprocessamentodosdialisadores é realizado de forma manual e/ou não possui normas/protocolos acerca do reprocessamentodosdialisadores.	As normas/protocolos acerca do reprocessamentodosdialisadores estão em elaboração ou diferem da prática realizada ou não estão disponíveis para a equipe. Ou o processamento dos dialisadores é de forma manual.	As normas/protocolos acerca do reprocessamentodosdialisadores estão em local de fácil acesso para toda a equipe, porém desatualizadas ou sem aprovação.	O reprocessamento dos dialisadores é realizado de forma automatizada conforme normas/protocolos validados, atualizados e disponíveis. Contempla as etapas de limpeza, enxague, esterilização química líquida com germicida registrado na ANVISA, enxague na máquina HD e teste c/ registro dos níveis residuais do esterilizante e verificação do volume interno das fibras nos dialisadores antes da conexão no paciente.É realizado o monitoramento dos parâmetros indicadores de efetividade da solução esterilizante no mínimo uma vez ao dia e o recipiente que a acondiciona possui características que garantem sua estabilidade, conforme orientação do fabricante. Os dialisadores reprocessados são acondicionados em recipiente limpo e desinfetado, individualizado, com tampa e identificado com nome completo do paciente.	O reprocessamento dos dialisadores é avaliado sistematicamente e há registro de ações de conformidade, quando necessárias.	Realiza também registro visual (micro imagem ou filme) do monitoramento da limpeza.	Artigos 28, 29, 30, 31, 32, 33 par. único e 61 da RDC 11/2014

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34. Análise Microbiológica do Dialisato

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não possui análise microbiológica do dialisato.	Não há rotina de coleta de amostras, com registro das análises microbiológicas do dialisato da HD e/ou nem todas as máquinas possuem amostras colhidas durante o ano.	A análise microbiológica do dialisato da HD não atende a legislação e/ou não realiza análises microbiológicas em caso de pirogenia.	O Serviço HD realiza análise microbiológica mensal de uma amostra do dialisato, colhida da máquina HD, imediatamente antes do dialisador, no final da sessão. Esta coleta também ocorre quando pacientes apresentam sinais de bacteriemias e/ou pirogenias durante sessão HD. Há medidas corretivas quando bactérias heterotróficas= 50 UFC/mL (valor máximo permitido = 200 UFC/mL). Há rotina de coleta de amostras, com registro, de forma que no ano, amostras de dialisato de todas as máquinas HD são realizadas.	O dialisato é avaliada sistematicamente pelo SD e há registros da avaliação.	O dialisato é submetido mensalmente a uma avaliação acerca de suas qualidades eletrolíticas pelo SD e há registros desse controle. Há ainda o registro das medidas corretivas adotadas quando há laudos fora dos padrões estabelecidos em legislação.	Art. 58 da RDC 11/2014

Escolha uma das seguintes respostas:

38. Qualidade da Água- Estrutura Física/Organizacional

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	O STDAH ( Sistema de Tratamento e Distribuição de água para Hemodiálise) não possui área exclusiva.	O STDAH possui área exclusiva, porém a estrutura física está degradada (não conservada, com inadequações físicas aparentes).	O STDAH está instalado em área exclusiva, mas os ambientes são incompatíveis com a demanda do serviço.	A STDAH é exclusiva, possui acesso facilitado e protegida contra intempéries e vetores. A água de abastecimento tem padrão de potabilidade comprovada. Existe técnico responsável pelo STDAH com capacitação específica e permanece no serviço durante as atividades relativas à manutenção do STDAH. Os laudos relacionados à qualidade da água são arquivados no SD por, no mínimo, 5 anos. As instruções escritas das rotinas técnicas implantadas para a utilização e manutenção do STDAH são revisadas sistematicamente a cada introdução de nova tecnologia no serviço e alteração de processo.	As instruções escritas das rotinas técnicas implantadas para a utilização e manutenção do STDAH passam por verificação realizada por profissional interno e/ou externo, sistematicamente em busca de conformidade no processo e com seus respectivos registros.	O técnico responsável pelo STDAH permanece no serviço durante todo o funcionamento.	Artigos 19, 45, 46 e 53 da RDC 11/2014 e Art. 51 da RDC 63/2011

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39. Qualidade de Potabilidade da Água

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não verifica a qualidade da potabilidade da água.	Verifica a qualidade de potabilidade da água, mas não define a frequência nem os limites de aceitação.	Verifica a qualidade de potabilidade da água, define a frequência, mas não define os limites da aceitação.	A qualidade da água potável é monitorada e resgistrada diariamente pelo técnico responsável: cor, turvação, sabor, odor, nível de cloro residual livre e pH. As amostras são coletadas na entrada do reservatório de água potável e na entrada do subsistema de tratamento de água p/ HD. Água proveniente de soluções alternativas deve possuir outorga de uso emitida por órgão competente e laudo dos parâmetros de qualidade da água.	As instruções escritas das rotinas técnicas implantadas para a verificação da qualidade da água potável são revisadas sistematicamente a cada introdução de nova tecnologia no serviço e alteração de processo ou realiza análise de causa nas não conformidades encontradas nos relatórios de qualidade da água.	As instruções escritas das rotinas técnicas implantadas para a constatação da qualidade da água potável passam por verificação realizada por profissional interno e/ou externo sistematicamente em busca de conformidade no processo e com seus respectivos registros.	Art. 47 e Quadro I do Anexo da RDC 11/2014; Art. 14 da Portaria 2914/2011

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40. Qualidade da Água Tratada pelo STDAH

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não verifica a qualidade da água da osmose reversa utilizada no tratamento dialítico.	Verifica a qualidade da água da osmose reversa utilizada no tratamento dialítico, mas não define a frequência nem os limites de aceitação e/ou não realiza a análise de todos os componentes previstos em legislação.	qualidade da água da osmose reversa utilizada no tratamento dialítico, define e respeita a frequência, mas não atende os valores máximos permitidos ou não há adoção de medidas corretivas.	A qualidade da água tratada pelo STDAH atende aos padrões estabelecidos pela legislação vigente. Analisa mensalmente coliforme total, bactérias heterotróficas e endotoxinas. Analisa semestralmente Al, antimônio, arsênico, bário, berílio, cádmio, Ca, chumbo, cloro T, cobre, cromo, fluoreto, magnésio, mercúrio, nitrato, K, prata, selênio, Na, sulfato, tálio e zinco. Os registros são arquivados por um prazo mínimo de 05 (cinco) anos.	As instruções escritas das rotinas técnicas implantadas para a verificação da qualidade da água de osmose reversa utilizada no tratamento dialítico são revisadas sistematicamente a cada introdução de nova tecnologia no serviço e alteração de processo ou realiza análise de causa nas não conformidades encontradas nos relatórios de qualidade da água.	As instruções escritas das rotinas técnicas implantadas para a verificação da qualidade da água de osmose reversa utilizada nos tratamento dialítico passam por auditoria interna e/ou externa sistematicamente em busca de conformidade no processo e com seus respectivos registros ou realiza análises da água sobre componentes além dos recomendados na legislação.	Art. 49, 53 parágrafo único e Quadro II do Anexo da RDC 11/2014

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43. Reservatório da Água Tratada (Tanque Pulmão)

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	O reservatório de água tratada para HD é de amianto ou não possui fechamento hermético ou não é constituído de material opaco, liso, resistente, impermeável e inerte ou não dispõe de controle automático de entrada de água ou de filtro bacteriológico.	O sistema de fechamento hermético está danificado.	O reservatório de água tratada para HD não atende às recomendações da legislação. O reservatório de água tratada para HD atende as recomendações da legislação, exceto, por ser protegido parcialmente da luz solar.	O reservatório da água tratada HD, quando existente, é constituído de material opaco, liso, resistente, impermeável, inerte e isento de amianto. Possui sistema de fechamento hermético que impede contaminações externas, permite acesso p/ inspeção, limpeza e desinfecção. Dispõe de controle automático da entrada da água e filtro bacteriológico no sistema de suspiro. É dotado de sistema de recirculação contínua de água 24 h/dia, 7 dias por semana e velocidade que garante regime turbulento de vazão no retorno do loop, possui fundo cônico, canalização de drenagem na parte inferior e é protegido da luz solar.	O reservatório da água é avaliado sistematicamente e ações de correção das não conformidades são registradas.	Não possui reservatório de água tratada para HD.	Art. 54 da RDC 11/2014

Escolha uma das seguintes respostas:

46. Climatização

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Não existe sistema de climatização artificial.	Existe sistema de climatização artificial, porém visivelmente em más condições de limpeza, manutenção, operação e controle e/ou sistema inadequado (ar condicionado de parede).	Sistema de climatização em condições adequadas de limpeza, manutenção, operação e controle, porém sem os devidos registros e/ou não existe controle da qualidade do ar conforme normas regulamentadoras e/ou sem um responsável técnico habilitado (quando capacidade acima de 60.000 BTU) e Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC).	Sistema de climatização em condições adequadas de limpeza, manutenção, operação e controle com registro. Existe controle da qualidade do ar interno seguindo normas regulamentadoras e Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC). Para sistemas com capacidade acima de 5 TR (15.000 Kcal/h= 60.000 BTU/H), dispõe de responsável técnico habilitado .	Mantém PMOC atualizado e cumpre as atividades estipuladas dentro da periodicidade estabelecida, bem como as recomendações a serem adotadas em situações de falha do equipamento e de emergência com os devidos registros.	Existe um programa de gerenciamento das condições de climatização do serviço de diálise, com relatórios de análise técnica com registro de análise de problemas e ações de melhorias adotadas.	Art. 35 da RDC 63/2011, Itens 7.5 e 7.5.1 da Parte III da RDC 50/2002, Artigos 5º, 6º e anexo da Portaria 3523/1998, ABNT/NBR- 7256:2005; Art. 1º da Lei 13.589/2018

Escolha uma das seguintes respostas:

49. Observação:

Matrizes

Matriz X: retorna 0 se resposta a UTn = NA e 1 se resposta a UTn <> 0;

Matriz Y: retorna 1, ,2, 3, 4, 5 ou 10 (NA), dependendo do campo preenchido no menu dropdawn de cada UTn.

Resultados

Nnc

Produtório dos ítens críticos.

Somatório dos ítens não-críticos.

Inc

X (argumento da Exp)

Sinalizador (campos não prenchidos)

Campos não preenchidos

Função Risco Potencial (Rp).

Campos não preenchidos

Classificação do estabelecimento inspecionado.

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Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não possui Alvará Sanitário.	Alvará Sanitário vencido, sem pedido de renovação.	Alvará Sanitário vencido, com pedido de renovação.	Alvará Sanitário atualizado.	Alvará sanitário atualizado, com pedido de renovação.	Solicitou renovação do Alvará Sanitário antes do vencimento nos últimos dois anos.	Art. 4º da RDC 11/2014

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não possui RT.	RT sem título de especialista em Nefrologia.	Possui RT com título de especialista em Nefrologia mas sem substituto.	Possui RT e substituto, ambos com especialização em Nefrologia, comprovada por título e registrada pelo CRM. O RT só assume responsabilidade por 1(um) Serviço de Diálise.	O RT nefrologista e/ou seu substituto participam com frequência (no mínimo uma vez ao ano) de congressos ou seminários ou outros eventos ligados a área de atuação.	Os RTs possuem pós-graduação(mestrado ou doutorado) na área de nefrologia.	Art. 5º da RDC 11/2014 e Art. 78 Inciso l da Portaria 1675/2018. Inciso I do art. 7º da RDC 63/2011

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não possui RT.	Possui RT enfermeiro sem título de especialista.	Possui RT sem substituto.	Possui RT (enfermeira/o) e seu substituto, ambos com especialização em Nefrologia, comprovada por título e registrada pelo COREN. O RT só assume responsabilidade por 1(um) Serviço de Diálise.	O RT enfermeiro nefrologista e/ou seu substituto participam com frequência (no mínimo uma vez ao ano) de congressos ou seminários ou outros eventos ligados a área de atuação.	Os RTs possuem pós-graduação(mestrado ou doutorado) na área de nefrologia.	Art. 5º da RDC 11/2014 e Art. 78 Inciso ll da Portaria 1675/2018. Inciso I do art. 7º da RDC 63/2011

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	A sala não é exclusiva para o processamento dos dialisadores.	A sala é exclusiva para o processamento dos dialisadores, mas não possui todos os requisitos recomendados na legislação e/ou não é contígua à sala de hemodiálise.	A sala possui todos os requisitos recomendados na legislação, mas não é compatível com a demanda.	Sala de processamento de dialisadores é exclusiva, contígua à sala de Hemodiálise e possui: sistema de exaustão de ar; bancadas específicas p/ etapa de limpeza abastecida de água tratada para HD, com esgotamento individualizado, dotadas de cuba profunda de modo a impedir a troca de líquidos entre as cubas e; bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador. O dimensionamento da sala e das bancadas é adequado à demanda.	Estrutura física conservada há registro de manutenções preventivas e/ou corretivas ou plano de manutenção predial.	Estrutura física conservada e há registro de manutenções preventivas e/ou corretivas e plano de manutenção predial.	Itens I, II, III e parágrafo 1º do Art. 18 da RDC 11/2014

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Estrutura física apresenta-se degradada, com paredes, pisos ou tetos não íntegros, impossibilitando a higienização.	Estrutura física apresenta-se com sinais de degradação em algumas áreas. Não há registro de manutenções preventivas e corretivas.	Estrutura física conservada mas não há registro de manutenções preventivas. Apenas são realizadas as manutenções corretivas.	Pisos, tetos e paredes dos ambientes em bom estado de conservação e limpeza. Há registro de manutenções preventivas e corretivas das instalações prediais, de forma própria ou terceirizada.	Existe um check list para avaliar sistematicamente as condições da estrutura física do Serviço.	Possui plano de manutenção predial preventiva e corretiva, atualizado periodicamente.	Artigos 23, Inciso VII, e 42 da RDC 63/2011

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	Não possui Núcleo de Segurança do Paciente no SD.	O Núcleo de Segurança do Paciente está em processo de implantação.	O SD possui Núcleo de Segurança do Paciente formalmente constituído pela direção, porém não possui Plano de Segurança do Paciente.	O SD possui Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), formalmente constituído pela Direção. Possui Plano de Segurança do Paciente.	Possui protocolos de segurança do paciente implantados e realiza a capacitação dos profissionais do serviço para a execução das atividades previstas nesses protocolos.	O SD monitora os indicadores previstos nos protocolos de segurança do paciente e a adesão dos profissionais do serviço a esses protocolos.	Artigos 4º e 7º inciso XI da RDC 36/2013 e Art. 8º da RDC 11/2014

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
NÃO CRÍTICO	O SD não realiza a vigilância dos eventos adversos ocorridos na instituição.	O SD realiza a vigilância dos eventos adversos, mas não notifica os dados ao SNVS.	O serviço realiza a vigilância dos eventos adversos, mas não notifica mensalmente os dados ao SNVS.	O serviço realiza a vigilância dos eventos adversos e notifica mensalmente os dados ao SNVS.	O SD realiza a investigação dos eventos adversos graves, eventos sentinelas, eventos catastróficos e dos óbitos decorrentes de eventos adversos.	O serviço utiliza os resultados obtidos com a análise dos indicadores de eventos adversos e das investigações para implementação de ações de melhoria e prevenção da recorrência de eventos.	Art 9º e Art 10 da RDC 36/2013; Art 8º inciso III, Art 23 inciso XIV, Art 62 da RDC 63/2011; RDC 34/2014; IN 01/2015; Portaria de Consolidação 04/2017

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não fornece alimentação do paciente durante sessão HD.	A alimentação do paciente HD não atende às condições higiênico-sanitárias.	A alimentação do paciente HD atende às condições higiênico-sanitárias, mas não é servida em horário correto e/ou quantidade adequada.	O SD fornece alimentos ao paciente HD, mediante avaliação do nutricionista, com adequadas condições higiênico-sanitárias, em conformidade com a legislação.	A alimentação do paciente HD é individualizada, segundo suas necessidades pessoais e da doença de base, sob orientação de nutricionista.	A alimentação do paciente HD é individualizada, segundo suas necessidades pessoais e da doença de base, sob orientação de nutricionista, com registro eletrônico diário das calorias consumidas.	Art. 13 da RDC 11/2014 Art.61, inciso X, art. 67 inciso III da Portaria 1.675/2018

Criticidade	0	1	2	3	4	5	Marco regulatório
CRÍTICO	Não possui planejamento acerca da continuidade da assistência do paciente HD para serviço de saúde de referência da região.	O planejamento acerca da continuidade da assistência do paciente HD para serviço de saúde de referência da região está desatualizado.	Existe planejamento acerca da continuidade da assistência do paciente HD para serviço de saúde de referência da região, mas não é executado na íntegra.	O SD possui uma política de continuidade de assistência, constante do seu regimento,por meio da regulação de urgência/emergência e garante o transporte do paciente/continuidade da assistência necessária para os serviços de saúde de referência previamente pactuados na região.	Existe avaliação dessa política e ações de conformidade são registradas.	A política de continuidade de assistência é avaliada anualmente por avaliador externo	Art. 67 Inciso Vlll, lX da Portaria 1675/2018 e Art. 12 da RDC 11/2014. Art 9º da RDC 63/2011.