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Notificação de EA,QT e Efetividade no uso de Produtos da MTC

Os Cidadãos, usuários e profissionais de saúde podem notificar quaisquer problemas suspeitos, confirmados, de segurança, eficácia (EventosAdversos – EA) ou de desvio de qualidade (Queixa Técnica – QT) relacionados ao uso de produtos da MTC, ou ainda relatos de Sucessos com a terapia utilizando esses produtos.

Os profissionais habilitados a prescrever devem (compulsoriamente) notificar as reações adversas referentes ao uso desses produtos.

O formulário solicita os dados do notificador, como nome, e-mail e CPF. Esses dados são importantes caso haja necessidade de que o avaliador da ANVISA possa fazer contato, caso sejam necessárias complementações de informações. Mas é fundamental informar que estes dados são sigilosos e não deverão ser divulgados.

Dados Pessoais
Nome
CPF
Idade
Sexo
Estado
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
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Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
Município
E-mail
Se possível, informe o e-mail institucional; Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
Auto declaração de cor ou raça
Em cumprimento à Lei n. 12.288/2010, marque a opção que corresponde à sua autodeclaração de cor ou raça.
Data da Ocorrência
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Identificação do Notificador
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Identificação do Notificador
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Relação com o Produto da MTC a ser notificado
Especialidade
Escreva aqui qual a sua formação na área da saúde e especialidade, se houver.
Notificação
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Tipo de Notificação
O que voce deseja notificar em relação ao Produto da MTC.
Descrição da Notificação - Relato
Descreva aqui o relato do caso que voce deseja notificar.
Dados do Produto da MTC
Nome do Produto
Nome do Fabricante do Produto
CNPJ
Digite o número do CNPJ com os caracteres
Endereço ou e-mail ou telefone do Fabricante
Data de Validade do Produto
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Número do Lote
Fórmula do Produto - Componentes
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Tipo de Apresentação