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NOTIFICAÇÃO NACIONAL DE SURTOS INFECCIOSOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE

Este formulário destina-se à notificação de surtos infecciosos em Serviços de Saúde para o Sistema Nacional de Vigilância e Monitoramento de Surtos, coordenado pela Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS/GGTES/Anvisa).

Para fins dessa notificação, define-se surtos infecciosos como o aumento da ocorrência de casos de infecção ou colonização acima do limite endêmico do serviço de saúde.

ORIENTAÇÕES SOBRE A NOTIFICAÇÃO

1. Devem ser utilizados números absolutos e inteiros para o preenchimento dos campos.

2. Antes do encerramento do evento, deverá ser feito o preenchimento parcial dos dados, ou seja, o notificador preenche os dados iniciais e vai atualizando a notificação de acordo com o decorrer do evento ou da sua investigação. Para isso, basta clicar no botão RETOMAR MAIS TARDE para salvar as informações já inseridas. Mas atenção, após clicar no botão ENVIAR, o formulário preenchido não poderá ser mais alterado.

3. A notificação deverá ser enviada ao encerrar o evento. Para enviar a sua notificação, basta clicar no botão ENVIAR. Mas atenção, após clicar no botão ENVIAR, o formulário preenchido não poderá mais ser alterado. Desta forma, orientamos que utilizem o botão RETOMAR MAIS TARDE para salvar as informações inseridas e só cliquem no botão ENVIAR quando não houver mais nenhuma informação a ser acrescentada.

4. O responsável pelo preenchimento deve respeitar as indicações de campos obrigatórios (*), para que os dados possam ser inseridos no banco de dados nacional.

5. Após ser ENVIADO, o formulário não poderá ser mais alterado. Caso seja necessário realizar alguma alteração/correção, deverá ser realizada outra notificação, o formulário preenchido anteriormente será desconsiderado.

6. Acesse as orientações para a notificação de surtos infecciosos em Serviços de Saúde no link: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/orientacoes-para-notificacao-de-surtos-infecciosos-em-servicos-de-saude.pdf

Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde – GVIMS

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde – GGTES

Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa

gvims@anvisa.gov.br

DADOS DO LOCAL DO EVENTO:

Município:

(É obrigatório o preenchimento desse campo, mesmo para as notificações que serão retomadas em outro momento).

Nome do serviço de saúde:

(É obrigatório o preenchimento desse campo, mesmo para as notificações que serão retomadas em outro momento).

CNES:

Apenas números podem ser usados nesse campo.

CNPJ:

Inserir o CNPJ com os caracteres: XX.XXX.XXX/XXXX-XX

Por favor, verifique o formato de sua resposta

Telefone para contato:

Inserir o telefone com parênteses e traço no seguinte formato: (XX) XXXXX-XXXX

Por favor, verifique o formato de sua resposta

Responsável pela notificação (informe o nome da pessoa responsável pelo evento na instituição):

IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO

Classificação Inicial do evento :

Escolha uma das seguintes respostas:

1ª identificação de microrganismos multirresistentes no serviço de saúde (colonização ou infecção)
Surtos de infecção ou colonização por microrganismos multirresistentes
Evento infeccioso epidemiologicamente relevante em Serviço de Saúde
Surtos de agentes inusitados ou agentes comunitários de transmissão hospitalar
Candida auris
Micobactérias não tuberculosas de Crescimento Rápido (MNT/MCR)

Microrganismo envolvido: (Indicar o microrganismo confirmado laboratorialmente (colonização/infecção)

Escolha uma das seguintes respostas:

Candida (C. albicans, Candida Não albicans, Candida spp.)

Informe o Perfil de resistência detectado:

Citrobacter freundii

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou 4ª geração (cefepima)
Outro: Especifique

Citrobacter spp.

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou 4ª geração (cefepima)
Outros: Especifique

Complexo Acinetobacter baumannii-calcoaceticus

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a polimixina B e/ou polimixina E (somente testados por microdiluição em caldo)
Outro: Especifique

Complexo Burkholderia cepacia :

Informe o perfil de resistência detectado:

Complexo Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae, K. quasipneumoniae ou K. variicola)

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou cefalosporina de 4ª geração (cefepima)
RESISTENTE a ceftazidima/avibactam
RESISTENTE a carbapenêmicos (meropenem ou imipenem)
RESISTENTE a polimixina B e/ou polimixina E (somente testados por microdiluição em caldo)
Outro: Especifique

Enterobacter spp.

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a Polimixina B e/ou Polimixina E (somente testados por microdiluição em caldo)
Outro: Especifique

Enterococcus faecalis

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a vancomicina
Outro: Especifique

Enterococcus faecium

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE para vancomicina
Outro: Especifique

Enterococcus spp., exceto Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a vancomicina
Outro: Especifique

Escherichia coli

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (meropenem ou imipenem)
RESISTENTE a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou cefalosporina de 4ª geração (cefepima)
RESISTENTE a Polimixina B e/ou Polimixina E (somente testados por microdiluição em caldo).
Outro: Especifique

Klebsiella spp. (exceto complexo Klebsiella pneumoniae)

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTES para carbapenêmicos (imipenem ou meropenem).
RESISTENTE a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou 4ª geração (cefepima)
RESISTENTE a ceftazidima/avibactam
RESISTENTE a polimixina B e/ou polimixina E (somente testados por microdiluição em caldo)
Outro: Especifique

Morganella spp.

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou 4ª geração (cefepima)
Outro: Especifique

Proteus mirabilis

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou 4ª geração (cefepima)
Outro: Especifique

Proteus spp.

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou 4ª geração (cefepima)
Outro: Especifique

Pseudomonas aeruginosa

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a polimixina B e/ou polimixina E (somente testados por microdiluição em caldo)
Outro: Especifique

Serratia spp

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a carbapenêmicos (imipenem ou meropenem)
RESISTENTE a cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona e/ou cefotaxima e/ou ceftazidima) e/ou de 4ª. geração (cefepima)
Outro: Especifique

Staphylococcus aureus

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a vancomicina (somente testados por microdiluição em caldo)
RESISTENTE a oxacilina
Outro: Especifique

Staphylococcus coagulase negativa (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. lugdunensis)

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a vancomicina (somente testados por microdiluição em caldo).
RESISTENTE a oxacilina
Outro: Especifique

Stenotrophomonas maltophilia

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

RESISTENTE a sulfametoxazol/trimetoprim
Outro: Especifique

Especifique:

Informe o Perfil de resistência detectado:

Indicar o mecanismo de resistência detectado:

Escolha uma das seguintes respostas:

Carbapenemase
Associação de 2 carbapenemases
AmpC
Beta-lactamase de espectro estendido (ESBL)
GES
Outro mecanismos de resistência

Em caso de carbapenemase, especifique o gene envolvido:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Associação de 2 carbapenemases:

Quais?

Em caso de Ampc:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

CMY-type
MIR-type
DHA-type
ACC-type
FOX -type
ACT-type

Em caso de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) :

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

CTX-M-like
TEM-like (Excluindo as beta-lactamases de espectro restristro como TEM-1 E TEM-2
SHV-like (Exluindo as beta-lactamases de espectro restrito como SHV-1 E SHV-11)
Outras ESBL - Especifique:

Em caso de GES:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

GES ESBL por PCR
GES ESBL por PCR + sequenciamento, Variante:
GES carbapenemase por PCR
GES carbapenemase por PCR + sequenciamento Variante

Qual a variante de GES ESBL por PCR+sequenciamento?

Qual a variante de GES carbapenemase por PCR + sequenciamento?

[OUTROS MECANISMOS DE RESISTÊNCIA] Especifique:

Selecione o tipo de evento infeccioso epidemiologicamente relevante no serviço de saúde:

Escolha uma das seguintes respostas:

Infecções semelhantes (mesmo diagnóstico etiológico ou sindrômico):
Aumento da ocorrência de infecções semelhantes (mesmo diagnóstico etiológico ou sindrômico) numa unidade ou num grupo específico de pacientes, como por exemplo, pacientes submetidos a cirurgias de catarata; ou aumento de pneumonias associadas a ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva etc.
Microrganismo novo na epidemiologia do país ou com forma de transmissão desconhecida
Ocorrência da mesma infecção entre pacientes e profissionais de saúde
Surto ou agregado de casos que resultou em óbito de pacientes hospitalizados
Surto de infecções relacionadas a um determinado dispositivo invasivo ou topografia específica
Outro - Especifique :

Informe o microrganismo envolvido no evento:

Selecione o evento relacionado com surtos de agentes inusitados ou agentes comunitários de transmissão hospitalar:

Escolha uma das seguintes respostas:

Agente inusitado
Infecções respiratórias
Infecções gastrintestinais
Infecções de transmissão parenteral
Outros agentes de notificação compulsória com transmissão hospitalar (portaria nº 1.261 de 18/05/2020)
Outros: Especifique

[AGENTE INUSITADO] Informe qual o agente:

[INFECÇÕS RESPIRATÓRIAS] Selecione o microrganismo ou patologia:

Escolha uma das seguintes respostas:

[INFECÇÕES GASTRINTESTINAIS]

Escolha uma das seguintes respostas:

E. coli
Clostridioides difficile
Norovírus
Rotavírus
Salmonella spp.
Y. enterocolytica
Outros: Especifique

[INFECÇÕES DE TRANSMISSÃO PARENTERAL]:

Escolha uma das seguintes respostas:

Vírus da Hepatite C (HCV)
Vírus da Hepatite B (HVB)
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
Outros: Especifique

Informe qual agente de notificação compulsória com transmissão hospitalar (portaria nº 1.261 de 18/05/2020):

Informe a quantidade de isolados enviados para análise no Lacen:

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Informe a quantidade dos isolados confirmados como C. auris ou positivos para as provas de triagem para C. auris:

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Informe a quantidade de isolados enviados para análise no Laboratório de Referência para MALDI-TOF:

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Informe a quantidade dos isolados confirmados como C. auris:

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Informe a quantidade de isolados enviados para análise no Laboratório Colaborador de Referência para sequenciamento genético:

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Informe a quantidade de isolados confirmados como C. auris:

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Indique a micobactéria identificada:

Escolha uma das seguintes respostas:

Complexo Mycobacterium abscessus (M. abscessus subsp. abscessus; M. abscessus subsp. massiliense, M. abscessus subsp. bolletii)
Complexo Mycobacterium chelonae (M. chelonae, M. franklinii, M. immunogenum, M. salmoniphilum, M. saopaulense)
Complexo Mycobacterium fortuitum (M. boenickei, M. brisbanense, M. fortuitum, M. fortuitum subsp. acetamidolyticum, M. fortuitum subsp. fortuitum, M. houstonense, M. neworleansense, M. peregrinum, M. porcinum, M. senegalense, M. septicum, M. setense).
OUTROS : Especifique

Topografia ou sítio de vigilância:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Corrente sanguínea
Pele e partes moles
Sistema Gastrointestinal
Sistema Nervoso Central (líquor)
Sítio Cirúrgico
Swab de vigilância
Trato Respiratório
Trato urinário (cultura de urina)
Outros:

[CORRENTE SANGUÍNEA] Selecione o material coletado:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Sangue de cateter
Sangue periférico

[PELE E PARTES MOLES] Selecione o material coletado:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Aspirado de secreção
Cultura de fragmento (biópsia)
Outros: Especifique

[SISTEMA GASTROINTESTINAL] Selecione o material coletado:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Fezes
Outros: Especifique

[SÍTIO CIRÚRGICO] Selecione o material coletado:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Aspirado de secreção
Cultura de fragmento (biópsia)
Outros: Especifique

[SWAB DE VIGILÂNCIA] Selecione o material coletado:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Anal/retal
Axilar
Nasal
Orofaringe
Outros: Especifique

[TRATO RESPIRATÓRIO] Selecione o material coletado:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Aspirado traqueal
Escarro
Lavado broncoalveolar
Outros: Especifique

Procedimento(s) ou condição(ões) envolvido(a)(s) no evento:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Principal(is) unidade(s)/setore(s) acometido(s) pelo evento:

(Indicar a unidade/setor de maior número de casos)

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Data do início do evento:

(Indicar a data do caso índice ou caso elegível para a investigação (ex.: primeira hemocultura positiva).

Número de expostos: (Indicar o número de pacientes expostos)

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Número de casos suspeitos:

(Não incluir os casos confirmados).

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Número de casos confirmados:

(Considera-se os casos de infecção e colonização confirmados por diagnóstico laboratorial).

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Número de infecções: (confirmadas por diagnóstico laboratorial)

Número de colonizações: (confirmadas por diagnóstico laboratorial)

Apenas números podem ser usados nesse campo.

Número de óbitos:

Indicar os óbitos totais (dos casos suspeitos + confirmados).

Apenas números podem ser usados nesse campo.

INFORMAÇÕES DO EVENTO

Descrição suscinta do evento (descreva de forma resumida o evento, informação do primeiro caso, local de início do evento, informações do paciente índice etc.):

Formulação de Hipóteses (descreve de forma suscinta as principais hipóteses para o evento, fonte de transmissão, possíveis medicamentos, equipamentos ou produtos para saúde envolvidos etc.)

Medidas de controle adotadas (descreve as principais medidas adotadas para o controle/contenção do evento):

INFORMAÇÕES DA INVESTIGAÇÃO

Se sim, selecione a(s) instituições que apoiou a investigação:

Escolha a(s) que mais se adeque(m)

Coordenação Municipal de Prevenção de Controle de IRAS (CMCIHs)
Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar (CECIH)
Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS/GGTES/ANVISA)
Lacen
Rede Nacional Para Investigação de Surtos e Eventos Adversos em Serviços de Saúde (RENISS)
Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS)
VISA de serviços de saúde
Outros:

Descreva de forma suscinta a(s) principal(is) dificuldade(s) para investigar e/ou controlar o evento

Relatório final: Inserir o relatório final da investigação do caso.

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