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Cadastro Nacional para os Serviços de Diálise: Segurança do Paciente - Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas a Assistência Saúde (IRAS)

Este formulário é destinado a realizar o cadastro das instituições de todo o Brasil que realizam tratamento dialítico em pacientes crônicos (pacientes no programa de hemodiálise). Informamos que os dados coletados não serão divulgados individualmente e as informações geradas só serão publicadas pela Anvisa de forma agregada por meio de Relatórios, Boletins Nacionais etc.

 

IMPORTANTE:

Orientamos que o serviço de saúde imprima ou salve em PDF ou queXML PDF a cópia deste Formulário de Cadastro preenchido, após o seu envio (após clicar no botão ENVIAR). Esse arquivo deve ser guardado pelo serviço de saúde para futuras consultas pela vigilância sanitária.

Observação: Não é necessário o envio deste formulário por e-mail ou pelos Correios.

Informamos ainda, que a partir de 2018, todos os serviços de saúde que realizam tratamento dialítico para pacientes crônicos (não agudos) deverão realizar a notificação mensal de indicadores de monitoramento de IRAS pelo formulário eletrônico: https://pesquisa.anvisa.gov.br/index.php/512979?lang=pt-BR, de acordo com o previsto na RDC º 11/2014, que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Diálise e dá outras providências; na RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013, que dispões sobre ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências; e na Nota Técnica nº 06/2017 GVIMS/GGTES/ANVISA.

 

Atenciosamente, 

Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS
Gerência de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa
gvims@anvisa.gov.br

 

DADOS DO RESPONSÁVEL PELO PREECHIMENTO DO CADASTRO
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Telefone:

Inserir o telefone com  parênteses e traço no seguinte formato: (XX) XXXXX-XXXX

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Nome completo:
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E-mail:

Informar o e-mail de contato do serviço no seguinte formato com @ e pontos: ccih@provedor.com.br

DADOS INSTITUCIONAIS
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 CNPJ: *

Inserir o CNPJ com os caracteres: XX.XXX.XXX/XXXX-XX

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Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES: *

Informar o número do CNES disponivel no site  https://cnes.datasus.gov.br/ (consulta ou cadastro)

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 CEP: *

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Município: *

Informar o nome completo do município (sem abreviações)

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Estado: *

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Telefone Institucional: *

Inserir o telefone com  parênteses e traço no seguinte formato: (XX) XXXXX-XXXX

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E-mail Institucional: *

Informar o e-mail de contato do serviço no seguinte formato com @ e pontos: ccih@provedor.com.br

 

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Nome do Estabelecimento de Saúde : *
Informar o nome fantasia do estabelecimento de saúde

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Nome do responsável pelo Estabelecimento de Saúde: *

(This question is mandatory)

Endereço: *
Informar o endereço completo do estabelecimento de saúde

CARACTERÍSTICA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
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Natureza Jurídica: *

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O serviço de diálise possui alvará atualizado? *

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É conveniado ao SUS? *

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 O serviço de diálise possui Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde? *

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O serviço de diálise que presta assistência a pacientes crônicos é: *

(This question is mandatory)

O abastecimento de água do serviço de diálise é realizado por meio de/da: *

(This question is mandatory)

Existe plano de manutenção preventiva e corretiva de todos os equipamentos do serviço de diálise? *

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O serviço de diálise possui Núcleo de Segurança do Paciente?

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O  Núcleo de Segurança do Paciente é formado por:

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O Núcleo de Segurança do Paciente do serviço é cadastrado na Anvisa?

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Existe monitoramento sistemático e registro de incidentes e eventos adversos que ocorrem no serviço? *

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O serviço de diálise realiza a vigilância e notificação mensal das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde.

 

O serviço de diálise realiza notificação de eventos adversos no Notivisa 2.0?

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O serviço de diálise faz análise/investigação de eventos adversos? *

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O Serviço de diálise possui Plano de Segurança do Paciente

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 O serviço de diálise possui metodologia de identificação dos pacientes? *

(This question is mandatory)

O Serviço de diálise possui equipe responsável pelas ações de prevenção e controle de IRAS?

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A equipe responsável pelas ações de prevenção e controle de infecção é composta por:

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O serviço de diálise possui Programa ou Plano de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde?

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O serviço de saúde realiza a vigilância e notificação dos surtos infecciosos?
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O serviço de diálise possui laboratório de microbiologia:

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Quando há necessidade de coleta de amostras para hemocultura, o serviço de diálise procede a coleta de: *

(This question is mandatory)

Quando há necessidade de coleta de amostras de sangue para hemocultura, como é feito: *

(This question is mandatory)

Quando há necessidade de coleta de hemocultura, o serviço de diálise realiza a coleta da(s) amostra(s) no(s) seguinte(s) local (s): *

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O serviço de diálise possui programa de gerenciamento de antimicrobiano?

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O Serviço de diálise atende pacientes em programa de:
Serviço de Hemodiálise
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Assinale os profissionais que o serviço de hemodiálise possui e insira a quantidade em número inteiro (não inserir textos) dos mesmos no campo ao lado da alternativa.

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Possui contrato formal para a realização da análise laboratorial da água tratada para hemodiálise?

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O laboratório para análise de água tratada para hemodiálise está localizado:

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O técnico responsável pela operação do sistema de tratamento de água para diálise é:

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O serviço de diálise produz Concentrado Polieletrolítico para Hemodiálise (CPHD)? *

(This question is mandatory)

 O serviço de diálise realiza reuso dos dialisadores? *

(This question is mandatory)

 O serviço de diálise realiza reuso das linhas arteriais e venosas? *

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Há procedimento de inserção de cateter venoso central (CVC) dentro das instalações do serviço de diálise? *

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Há procedimento de confecção de fístulas AV dentro das instalações do serviço de diálise? *

Serviço de Diálise Peritoneal
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Assinale os profissionais que o serviço de diálise peritoneal possui e insira a quantidade em número inteiro (não inserir textos) dos mesmos no campo ao lado da alternativa.

 
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